关于省十四届人大二次会议第488号建议答复的函

鲜军代表：

您提出的《关于推进医保基金全省统筹的建议》收悉，现就有关问题答复如下：

党的二十大报告明确提出“推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹”，您结合本职工作、通过走访研究，对推动医保基金实现省级统筹提出的建议，紧贴国家和我省深化医疗保障制度改革方向，也是我们一直努力推进的重要改革工作。2024年2月19日，《江西省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险基金省级统筹调剂的实施意见》（赣府厅发〔2024〕5号）正式印发，该项工作取得阶段性成果。

一、关于推动基本医疗保险基金省级统筹

提升基本医疗保险统筹层次，有利于发挥医保基金“大数法则”和互助共济作用，促进筹资和待遇政策更加公平合理，消弭地区间差距，实现协同发展。基本医保制度建立之初，主要以县级为统筹单位，在制度健全完善过程中，国家指导地方逐步提升统筹层次。2021年1月1日起，我省做实医保市级统筹，职工医保按照12个市级统筹区、居民医保按11个市级统筹区实现全市医保基金统收统支，县区支付能力显著增强。同时，我们在国家医保局指导下，基本实现全省医保基本制度、基金支付范围、经办服务、信息化建设等规范统一。在此基础上，2024年2月19日，《江西省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险基金省级统筹调剂的实施意见》（赣府厅发〔2024〕5号）正式印发（以下简称《实施意见》），医保基金启动省级统筹调剂。

《实施意见》核心内容明确了我省职工医保、居民医保基金省级统筹同步实施，分险种建立省级调剂金。在制度建立初期，省级调剂金职工医保、居民医保分别按照征缴收入的10%、15%上解，筹集全省基本医疗保险省级调剂金“基金池”。建立正常调剂、紧急调剂、激励调剂三种分配方式。正常调剂：对统筹基金累计结余职工医保不足9个月、居民医保不足6个月的统筹区，由省级调剂金按正常调剂方式分配补足。紧急调剂：为应对突发公共卫生事件、重大政策调整等原因引发的统筹区基金支付能力不足，由省级调剂金依申请据实调剂。激励调剂：为提高各统筹区监管积极性，对省内异地就医监管追回上解的医保基金，按照就医地40%、参保地40%的比例激励返还；对未获得正常调剂和紧急调剂的统筹区，结合其医保工作成效、省级调剂金贡献程度等因素，按当期剩余省级调剂金30%的比例激励返还。

2024年一季度，全省基本医疗保险统筹基金（含生育保险）总收入199.15亿元，总支出142.09亿元，累计结余721.18亿元，全省医保基金运行总体平稳。我们将推动基本医疗保险基金省级统筹调剂制度平稳实施，进一步提升基本医疗保险基金抗风险能力，促进区域均衡发展。

二、关于加强医保基金监管

医保部门成立以来，高度重视基金监管工作。一是突出制度引领。已正式出台《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的若干措施》，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系；印发《关于进一步健全医保基金监管“三位一体”工作机制 提升监管能力的指导意见》，健全医保基金监测、经办稽核、行政监管工作机制；与省卫健委、省中医药管理局联合印发《关于建立医保基金行纪衔接联动监督机制的指导意见（试行）》，进一步规范医疗机构服务行为，促进我省医保基金规范有序使用。二是突出打击震慑。常态化联合公安、财政、卫健部门实施医保领域打击欺诈骗保专项整治和省级飞行检查、疑点数据核查等重大行动，开展不定期抽查，综合运用协议、行政、司法等手段，建立打击欺诈骗保惩处制度。2018年以来，年均检查定点医药机构2万余家，累计追回医保资金40余亿元，100余家定点医药机构移交司法、纪检监察机关。三是突出社会监督。畅通举报投诉渠道，在江西省医疗保障局官网、微信公众号专门设立欺诈骗保举报投诉信箱，开通举报投诉电话专线，加强举报奖励政策宣传解读，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，实现政府监管和社会监督良性互动。截至目前，累计奖励投诉举报336例。

三、关于优化医保支付方式

深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的关于医疗保障制度建设的重要决策部署。中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要“建立管用高效的医保支付机制”。省委、省政府把医保支付方式改革作为深化医药卫生体制改革、推动医保高质量发展的重点工作统筹谋划、全力推进，出台《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，将医保支付方式改革列入省委深改委工作计划。我局高度重视，全面落实党中央国务院和省委省政府关于支付方式改革的决策部署，指导各统筹区积极推进医保支付方式改革，重点推进按病种分值（DIP）、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式。同步强化医保基金总额预算管理，逐步建立以按病种病组付费为主，按床日、按人头、按项目付费等协同发展的多元复合型支付方式。全省12个统筹地区根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在与医疗机构有效协商沟通下，普遍制定实施了“结余留用，超支合理分担”的管理办法。

目前，全省12个统筹区全部提前实现国家和我省按DRG/DIP支付方式改革三年行动计划“四个全覆盖”（100%、100%、90%、70%）目标任务，全省统筹区覆盖率100%，提供住院服务的医疗机构覆盖率100%，病种覆盖率90.52%，医保基金覆盖率91.37%。改革后群众看病就医负担有效减轻，医疗机构内部管理更加规范、服务效率不断提高。一是全省参保人员均次住院费用从2022年的8250元降至2023年的8075元，降幅2.12%。二是全省参保人员均次住院自费金额从2022年的3349元降至2023年的2942元，降幅12.13%。三是全省参保人员均次住院床日从2022年的8.74天降至2023年的8.38天，降幅4.14%。四是医疗机构医保结算清单上传率、入组率、编码准确率由改革初期的低于50%提升至99.19%、98.08%和98.81%。五是医疗机构CMI值明显提升，全省二级及以上医疗机构CMI值从0.9004提高到0.9189，提高2.05%。当前医保支付方式改革政策与国家要求和我省实际相符，有效支持医疗机构良性健康发展。

您的建议贴近医保工作实际，针对性强，我们将认真研究吸纳，继续按照上级有关工作部署，推动医保基金省级统筹制度平稳落地，持续保持基金监管高压态势，不断深化医保支付方式改革，切实维护医保基金运行安全，助力医疗机构和医保事业高质量发展。

衷心感谢您对我省医保工作的理解和支持！

江西省医疗保障局

2024年5月15日